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地域密着型サービスの届出書類について

更新日:2021年3月24日更新

 地域密着型サービスに関する届出書類の様式は、以下をご参照ください。

  • 令和3年4月より届出内容の変更、加算取得等される場合は、令和3年4月1日(木曜日)までに届出してください。
  • 地域密着型サービスにおける令和3年度の介護報酬改定内容は、以下をとおりです。

   介護報酬改定内容(全サービス共通) [PDFファイル/9.81MB]

   地域密着型通所介護介護報酬改定内容 [PDFファイル/17.63MB]

   地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル/24.07MB]

 

指定新規・変更・更新に係る提出書類について

 指定申請・変更・更新等に係る提出する書類は、以下の「提出書類一覧」で確認し、提出してください。
 ・指定新規申請の受付は、指定月の前々月の末日まで受付します。
 (例)指定月が4月の場合→2月末日まで申請を受理します。
 ・更新申請の受付は、有効期限の満了する翌日が属する月の前々月に行います。
 (例)有効期間満了日が令和元年8月31日の事業所→令和元年7月が申請を行う月、となります。

 提出書類一覧
 別紙6_新規更新提出書類一覧 [Wordファイル/22KB]
 別紙7_変更届出提出書類一覧 [Wordファイル/23KB]

 申請書類等
 (様式1)指定申請書 [Wordファイル/28KB]
 (様式2)変更届出書 [Wordファイル/16KB]
 (様式3)廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/17KB]
 (様式4)指定辞退届出書 [Wordファイル/17KB]
 (様式5)指定更新申請書 [Wordファイル/16KB]

 (付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/28KB]

(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [Wordファイル/29KB]

(付表7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/27KB]

(付表9)_地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/28KB]


 (別紙1-2)_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/40KB]
 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/351KB]

 参考様式

  参考様式1-2_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Excelファイル/132KB]
 参考様式1-4_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) [Excelファイル/111KB]

   参考様式1-6_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特養) [Excelファイル/321KB]

   参考様式1-8_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(グループホーム) [Excelファイル/26KB]

 参考様式2 経歴書 [Wordファイル/39KB]

 参考様式3 平面図 [Excelファイル/76KB]

 参考様式4_設備・備品等一覧表 [Wordファイル/37KB]

 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/29KB]

 参考様式6_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Wordファイル/33KB]

 参考様式7-2_誓約書(地域密着型サービス) [Wordファイル/44KB]

 参考様式8_介護支援専門員一覧 [Wordファイル/34KB] 

 参考様式9_介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 [Wordファイル/12KB]

 参考様式10_居室面積等一覧表 [Excelファイル/38KB]

 参考様式11_運営推進会議の構成員 [Wordファイル/32KB]

 

​加算の届出に必要な書類について​ 

 指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
 加算を届け出た日と算定開始月は下表のとおりです。

加算の届出日と算定開始月
サービス種別 提出期限
定期巡回随時対応型訪問介護看護/夜間対応型訪問介護/地域密着型通所介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 (1)毎月15日以前に届出→翌月から
(2)毎月16日以後に届出→翌々月から
認知症対応型共同生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護/地域密着型介護老人福祉施設 届出が受理された日の翌月から
(月の初日の場合は、その月から)

提出書類

 様式2_変更届出書 [Wordファイル/16KB]

 別紙1-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/40KB]

 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/351KB]
 

※各サービスにおける必要な書類等は以下をご参照ください。

(地域密着型通所介護)

 加算における必要な添付書類一覧(地域密着型通所介護) [Excelファイル/21KB]

 別紙8 Adl維持等加算に係る届出書 [Excelファイル/24KB]

 別紙9-1 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 [Excelファイル/18KB]

   別紙9-2 中重度ケア体制加算計算書 [Excelファイル/14KB]

 別紙10 認知症加算計算書 [Excelファイル/16KB]

 別紙11-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護) [Excelファイル/21KB]

​(認知症対応型共同生活介護)

 加算における必要な添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/21KB]

 別紙11-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書(グループホーム) [Excelファイル/23KB]

 別紙12 看取り連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル/16KB]

 別紙13 医療連携体制加算に関する届出書 [Excelファイル/14KB]

 別紙14 認知症専門ケア加算に関する届出書 [Excelファイル/19KB]

(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)

 加算における必要な添付書類一覧(地域密着型特養) [Excelファイル/24KB]

 別紙11-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着特養) [Excelファイル/23KB]

 別紙14_認知症専門ケア加算に関する届出書 [Excelファイル/19KB]

 別紙15_日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/22KB]

 別紙16_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル/26KB]

 別紙17_看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル/19KB]

 別紙18_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル/21KB]

 別紙19_精神科医師定期的療養指導に関する届出書 [Excelファイル/16KB]

 別紙20_栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル/21KB]

 別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル/19KB]

 別紙22_看取り介護体制に係る届出書 [Excelファイル/19KB]


 ※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。

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