高浜市指定の介護サービス事業所の届出書類について

指定新規・変更・更新等に係る提出書類について

従業員の変更に係る届出の特例
　運営規程の変更のうち、「職員の職種、員数及び職務の内容」の変更のみで、以下の項目に該当しない場合は変更の度に届け出る必要はありません。年に1回、6月1日現在の状況を6月末までに届け出てください。ただし、この取り扱いは人員配置基準を満たしていることを前提としています。（なお、以下の項目に該当する場合は、特例に関係なく変更後10日以内に届出が必要です。）
　１）介護報酬の加算の体制に影響のあるもの
　２）次の職種に該当するもの（兼務関係の変更も届け出が必要）
　　・管理者（全サービス）
　　・訪問型サービスのサービス提供責任者
　　・介護支援専門員（全サービス）
　　・計画作成担当者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）

様式【地域密着型サービス・居宅介護支援】

別紙様式第二号（一）_指定申請書 [Excelファイル／29KB]
別紙様式第二号（二）_指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙様式第二号（四）_変更届出書 [Excelファイル／22KB]
　​変更届出書への標準添付書類一覧 [Excelファイル／20KB]
別紙様式第二号（五）_再開届出書 [Excelファイル／20KB]
別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]
別紙様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／33KB]

付表・チェックリスト
　付表第二号（一）・チェックリスト_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／37KB]
　付表第二号（二）・チェックリスト_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／41KB]
　付表第二号（三）・チェックリスト_地域密着型通所介護 [Excelファイル／57KB]
　付表第二号（四）・チェックリスト_（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／62KB]
　付表第二号（五）・チェックリスト_（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／70KB]
　付表第二号（六）・チェックリスト_（介護予防）小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／58KB]
　付表第二号（七）・チェックリスト_（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／63KB]
　付表第二号（八）・チェックリスト_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／44KB]
　付表第二号（九）・チェックリスト_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／64KB]
　付表第二号（十）・チェックリスト_複合型サービス [Excelファイル／55KB]
　付表第二号（十一）・チェックリスト_指定居宅介護支援 [Excelファイル／43KB]
　付表第二号（十二）・チェックリスト_指定介護予防支援 [Excelファイル／32KB]

参考様式
　標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
　標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
　標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
　標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
　標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
　標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
　標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
　標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
　標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
　標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
　標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
　標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／135KB]
　標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
　標準様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
　標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
　標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
　標準様式6_誓約書 [Excelファイル／26KB]
　標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]　

様式【介護予防・日常生活支援総合事業】

別紙様式第三号（一）_変更届出書 [Excelファイル／21KB]
　​​変更届出書への標準添付書類一覧 [Excelファイル／20KB]
別紙様式第三号（二）_再開届出書 [Excelファイル／19KB]
別紙様式第三号（三）_廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙様式第三号（四）_指定申請書 [Excelファイル／33KB]
別紙様式第三号（五）_指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]　

付表・チェックリスト
　​付表第三号（一）・チェックリスト_訪問型サービス [Excelファイル／42KB]
　付表第三号（二）・チェックリスト_通所型サービス [Excelファイル／61KB]　

参考様式
　標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス [Excelファイル／106KB]
　標準様式1-2 勤務表　通所型サービス [Excelファイル／304KB]
　標準様式3　設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
　標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
　標準様式5_誓約書 [Excelファイル／14KB]

​加算の届出に必要な書類について​　

　指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
　加算を届け出た日と算定開始月は下表のとおりです。

提出書類

 様式
　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／64KB]

　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／394KB]

　添付書類 [Excelファイル／549KB]

特定事業所集中減算について（居宅介護支援）​

特定事業所集中減算とは、「公正・中立なケアマネジメントの実施」及び「サービスの質の向上」を目的として設けられたものです。居宅介護支援事業所は、毎年度2回、前6月間に作成したケアプランに位置づけられた居宅サービスについて確認し、特定の法人に対して80％を超えてサービスの紹介を行った場合は、「サービスの囲い込み」と判断され、すべての利用者に対して1月につき1件200単位を半年の間減算することとなります。なお、特定事業所集中減算が適用されている事業所では、特定事業所加算の算定が行えません。

対象となるサービス
　訪問介護
　通所介護
　地域密着型通所介護
　福祉用具貸与​

正当な理由の範囲について
​いずれかのサービスで紹介率が80％を超えた事業所でも、正当な理由の範囲に該当する計画がある場合は、その計画を除外して計算します。
正当な理由の範囲は以下のとおりです。

特定事業所集中減算に係る手続きについて
​特定事業所集中減算に係る計算結果が1つでも80％を超えていた場合は、正当な理由の有無に関係なく届出書の提出が必要です。詳細は次のとおりです。
80％を超えるサービスがなかった場合も、「特定事業所集中減算届出書」及び各サービスの「計算書」は事業所で5年間保管してください。
特定事業所集中減算の概要及び届出について [Excelファイル／24KB]

届出様式
01_特定事業所集中減算届出書 [Excelファイル／25KB]
02_特定事業所集中減算届出書に係る計算書 [Excelファイル／61KB]
03_同一法人事業所一覧 [Excelファイル／42KB]
04_正当な理由の範囲 [Excelファイル／42KB]
05_正当な理由の範囲に係る事業所一覧 [Excelファイル／21KB]
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る届出書、（別紙3-2）介護給付算定に係る一覧表 [Excelファイル／84KB]

業務管理体制に関する届出について

すべての介護サービス事業者（みなし事業所のみの事業者を除く）は、法人単位で、業務管理体制整備に関する届出書を関係行政機関に届け出ることとされています。
地域密着型サービス（介護予防を含む）のみを高浜市内でのみ実施している事業者については高浜市に届け出てください。

・業務管理体制に係る届出書 [Wordファイル／18KB]
・業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） [Wordファイル／15KB]

愛知県公式ホームページ「業務管理体制整備に関する届出について」＜外部リンク＞