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高浜市指定の介護サービス事業所の届出書類について
高浜市指定の介護サービス事業所に関する届出書類の様式は、以下をご参照ください。
※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。
指定新規・変更・更新に係る提出書類について
指定申請・変更・更新等に係る提出する書類は、以下の「提出書類一覧」で確認し、提出してください。
・指定新規申請の受付は、事務処理の都合上、原則、指定月の前々月の末日までに提出してください。
(例)指定月が4月の場合→2月末日まで申請を受理します。
・更新申請の受付は、事務処理の都合上、原則、有効期限の満了する翌日が属する月の前々月からとします。
(例)有効期間満了日が令和5年8月31日の事業所→令和5年7月が申請を行う月、となります。
【地域密着型サービス・居宅介護支援事業】
提出書類一覧
地域密着型サービス事業所 標準添付書類(地密・ケアマネ) [Excelファイル/14KB]
チェックリスト [Excelファイル/208KB] ※対応するサービスのチェックリストを使用し、申請書類等と併せて提出してください。
申請書類等
指定申請書_指定更新申請書_廃止・休止届_変更届_再開届_指定辞退届_指定介護予防支援委託(変更)届_各付表(記載事項) [Excelファイル/316KB]
※対応する種類の申請書を使用してください。「指定申請書」「指定更新申請書」「変更届」を提出する際には、「付表:記載事項」も一緒に提出してください。
【令和6年4月・5月分】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル/618KB]
【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル/995KB]
参考様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/178KB]
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル/304KB]
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/197KB]
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/321KB]
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/190KB]
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル/291KB]
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル/103KB]
標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル/135KB]
標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]
標準様式3_平面図 [Excelファイル/13KB]
標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]
標準様式6_誓約書 [Excelファイル/26KB]
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]
【介護予防・日常生活支援総合事業の届出書類について】
提出書類一覧
変更届への標準添付書類一覧 [PDFファイル/118KB]
チェックリスト(総合事業_訪問型サービス) [Excelファイル/24KB]
チェックリスト(総合事業_通所型サービス) [Excelファイル/24KB]
申請書類等
変更届_再開届_廃止・休止届_指定申請書_指定更新申請_付表(記載事項) [Excelファイル/136KB]
※対応する種類の申請書を使用してください。「指定申請書」「指定更新申請書」「変更届」を提出する際には、「付表:記載事項」も一緒に提出してください。
参考様式
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル/106KB]
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル/304KB]
標準様式3 設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]
標準様式5_誓約書 [Excelファイル/14KB]
加算の届出に必要な書類について
指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
加算を届け出た日と算定開始月は下表のとおりです。
サービス種別 | 提出期限 |
---|---|
定期巡回随時対応型訪問介護看護/夜間対応型訪問介護/地域密着型通所介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 | (1)毎月15日以前に届出→翌月から (2)毎月16日以後に届出→翌々月から |
認知症対応型共同生活介護/地域密着型特定施設入居者生活介護/地域密着型介護老人福祉施設 | 届出が受理された日の翌月から (月の初日の場合は、その月から) |
提出書類
【令和6年4月・5月分】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル/618KB]
【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル/995KB]
(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 総合事業以外 別紙3-2
- 総合事業 別紙50
(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 居宅介護支援 別紙1-1
- 介護予防支援 別紙1-2
- 地域密着型(介護予防)サービス 別紙1-3
- 総合事業 別紙1-4
(3)別紙(必要な別紙は次の備考シートをご確認ください)
- 居宅介護支援 備考(1)
- 介護予防支援 備考(1-2)
- 地域密着型(介護予防)サービス 備考(1-3)
- 総合事業 備考(1-4)
※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。
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