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後期高齢者医療制度の申請について
後期高齢者医療の申請書様式
後期高齢者医療制度に係る各種申請書等は、愛知県後期高齢者医療広域連合ホームページからダウンロードできます。
愛知県後期高齢者医療広域連合ホームページ「申請書等様式」＜外部リンク＞
なお、申請書は市役所窓口にもありますので、窓口で記入していただくこともできます。
申請の際は、本人確認書類など下記に記載のものをお持ちください。
申請内容によっては、下記以外にも必要書類があります。詳しくは、後期高齢者医療制度の給付をご確認ください。
本人確認書類
後期高齢者医療制度に係る手続きの際は、窓口に来る方の本人確認書類の提示が必要です。本人確認書類は、マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真付きの書類は1点、資格確認書、キャッシュカード、診察券などの書類は2点必要です。
マイナンバー（個人番号）を確認できるもの
申請書には、被保険者のマイナンバー（個人番号）の記載が必要です。マイナンバー（個人番号）が確認できるものをお持ちください。※一部申請書を除く
委任状
後期高齢者医療にかかる手続きを、本人以外が行う場合は、委任状が必要です。
＜外部リンク＞
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