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介護予防・日常生活支援総合事業の届出書類について

更新日:2021年3月24日更新

 地域密着型サービスに関する届出書類の様式は、以下をご参照ください。

  • 令和3年4月より届出内容の変更、加算取得等される場合は、令和3年4月1日(木曜日)までに届出してください。
  • 地域密着型サービスにおける令和3年度の介護報酬改定内容は、以下をとおりです。

   介護報酬改定内容(全サービス共通) [PDFファイル/9.81MB]

   通所型サービス介護報酬改定内容 [PDFファイル/17.63MB]

   介護予防・日常生活支援総合事業の算定構造のイメージ [PDFファイル/44KB]   

指定新規・変更・更新に係る提出書類について

 指定申請・変更・更新等に係る提出する書類は、以下の「提出書類一覧」で確認し、提出してください。
 ・指定新規申請の受付は、指定月の前々月の末日まで受付します。
 (例)指定月が4月の場合→2月末日まで申請を受理します。
 ・更新申請の受付は、有効期限の満了する翌日が属する月の前々月に行います。
 (例)有効期間満了日が令和元年8月31日の事業所→令和元年7月が申請を行う月、となります。

 提出書類一覧

 添付書類一覧 [Wordファイル/20KB]
 

 申請書類等

 指定申請書 [Wordファイル/16KB]

 指定変更届出書 [Wordファイル/15KB]

 訪問型サービスの指定に係る記載事項(付表10) [Wordファイル/62KB]
 
 通所型サービスの指定に係る記載事項(付表11) [Wordファイル/19KB] 

 参考様式1-10(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)訪問型 [Excelファイル/21KB]

 参考様式1-11(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)通所型 [Excelファイル/21KB]

 参考様式2(管理者経歴書) [Wordファイル/35KB]

 参考様式3(平面図) [Excelファイル/76KB]

 参考様式4(設備・備品等に係る一覧表) [Wordファイル/33KB]

 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) [Wordファイル/37KB]

 参考様式7-3(介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書) [Wordファイル/27KB]

 参考様式12_事業所を所管しない保険者に属する利用者情報 [Excelファイル/14KB]

 別紙1-4_総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/22KB]

 別紙1-5_総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/211KB]

 

​加算の届出に必要な書類について​ 

 指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
 なお、届出に必要な書類等につきましては、以下をご参照ください。


 提出書類

 指定変更届出書 [Wordファイル/15KB]

 加算における必要な添付書類一覧(訪問型サービス) [Excelファイル/13KB]

 加算における必要な添付書類一覧(通所型サービス) [Excelファイル/14KB]

 別紙1-4_総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/22KB]

 別紙1-5_総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/211KB]

 別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) [Excelファイル/21KB]


 ※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。

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