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介護予防・日常生活支援総合事業の届出書類について
地域密着型サービスに関する届出書類の様式は、以下をご参照ください。
指定新規・変更・更新に係る提出書類について
指定申請・変更・更新等に係る提出する書類は、以下の「提出書類一覧」で確認し、提出してください。
・指定新規申請の受付は、指定月の前々月の末日まで受付します。
（例）指定月が4月の場合→2月末日まで申請を受理します。
・更新申請の受付は、有効期限の満了する翌日が属する月の前々月に行います。
（例）有効期間満了日が令和5年8月31日の事業所→令和5年7月が申請を行う月、となります。
提出書類一覧
申請書類等
（様式1）指定申請書 [Excelファイル／33KB]
（様式3）指定変更届出書 [Excelファイル／23KB]
（様式4）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
（様式5）再開届出書 [Excelファイル／21KB]
（様式6）更新申請書 [Excelファイル／29KB]
（付表1）記載事項：訪問型サービス事業所 [Excelファイル／43KB]
（付表2）記載事項：通所型サービス事業所 [Excelファイル／56KB]
参考様式
（参考様式1-1）勤務形態一覧表：訪問型サービス [Excelファイル／90KB]
（参考様式1-2）勤務形態一覧表：通所型サービス [Excelファイル／258KB]
（参考様式2）平面図 [Excelファイル／11KB]
（参考様式3）設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
（参考様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
（参考様式5）誓約書 [Excelファイル／12KB]
別紙1-4_総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙1-5_総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／211KB]
加算の届出に必要な書類について
指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
なお、届出に必要な書類等につきましては、以下をご参照ください。
提出書類
加算における必要な添付書類一覧（訪問型サービス） [Excelファイル／13KB]
加算における必要な添付書類一覧（通所型サービス） [Excelファイル／14KB]
別紙1-4_総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙1-5_総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／211KB]
別紙12-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス） [Excelファイル／21KB]
※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。
＜外部リンク＞
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