高浜市指定の介護サービス事業所の届出書類について

高浜市指定の介護サービス事業所に関する届出書類の様式は、以下をご参照ください。​
​※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。

指定新規・変更・更新に係る提出書類について

 指定申請・変更・更新等に係る提出する書類は、以下の「提出書類一覧」で確認し、提出してください。
　・指定新規申請の受付は、事務処理の都合上、原則、指定月の前々月の末日までに提出してください。
　（例）指定月が4月の場合→2月末日まで申請を受理します。
　・更新申請の受付は、事務処理の都合上、原則、有効期限の満了する翌日が属する月の前々月からとします。
　（例）有効期間満了日が令和5年8月31日の事業所→令和5年7月が申請を行う月、となります。

【地域密着型サービス・居宅介護支援事業】

　提出書類一覧
　地域密着型サービス事業所 標準添付書類（地密・ケアマネ） [Excelファイル／14KB]
　チェックリスト [Excelファイル／208KB]　※対応するサービスのチェックリストを使用し、申請書類等と併せて提出してください。

　申請書類等
　指定申請書_指定更新申請書_廃止・休止届_変更届_再開届_指定辞退届_指定介護予防支援委託（変更）届_各付表（記載事項） [Excelファイル／316KB]
　※対応する種類の申請書を使用してください。「指定申請書」「指定更新申請書」「変更届」を提出する際には、「付表：記載事項」も一緒に提出してください。

　【令和6年4月・5月分】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル／618KB]
　【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル／995KB]

　参考様式
　標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
　標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
　標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
　標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
　標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
　標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
　標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
　標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
　標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
　標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
　標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
　標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／135KB]
　標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
　標準様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
　標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
　標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
　標準様式6_誓約書 [Excelファイル／26KB]
　標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]　

【介護予防・日常生活支援総合事業の届出書類について​】

　提出書類一覧
　変更届への標準添付書類一覧 [PDFファイル／118KB]
　チェックリスト（総合事業_訪問型サービス） [Excelファイル／24KB]
　チェックリスト（総合事業_通所型サービス） [Excelファイル／24KB]

　申請書類等
　変更届_再開届_廃止・休止届_指定申請書_指定更新申請_付表（記載事項） [Excelファイル／136KB]
　※対応する種類の申請書を使用してください。「指定申請書」「指定更新申請書」「変更届」を提出する際には、「付表：記載事項」も一緒に提出してください。

　参考様式
　標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス [Excelファイル／106KB]
　標準様式1-2 勤務表　通所型サービス [Excelファイル／304KB]
　標準様式3　設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
　標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
　標準様式5_誓約書 [Excelファイル／14KB]
　

​加算の届出に必要な書類について​　

　指定事業者は、介護保険法に定める事項に変更があった場合は、10日以内に変更届を提出する必要があります。
　加算を届け出た日と算定開始月は下表のとおりです。

提出書類

　【令和6年4月・5月分】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル／618KB]
　【令和6年6月以降】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、各種加算における届出書 [Excelファイル／995KB]

 （1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 総合事業以外　別紙3-2
• 総合事業　別紙50

（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 居宅介護支援　別紙1-1
• 介護予防支援　別紙1-2
• 地域密着型（介護予防）サービス　別紙1-3
• 総合事業　別紙1-4

（3）別紙（必要な別紙は次の備考シートをご確認ください）

• 居宅介護支援　備考（1）
• 介護予防支援　備考（1-2）
• 地域密着型（介護予防）サービス　備考（1-3）
• 総合事業　備考（1-4）

　※なお、様式等については、今後、国の動向等により変更することもありえますので、ご承知おきください。