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国民健康保険の給付


 国民健康保険に加入すると、病気やけがをしたときに医療費の一部を支払うことで診療を受けることができます。
 また、高額療養費や出産育児一時金、葬祭費の支給などさまざまな制度もあります。詳しくは各項目をご覧ください。


療養費の支給 (コルセットなどの補装具を作ったときや、被保険者証を提示できず医療機関の窓口で医療費を
  全額自己負担したときなど)
高額療養費の支給 (入院などで高額な医療費を支払ったとき)
  限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証
出産育児一時金の支給
葬祭費の支給
交通事故にあったとき/国民健康保険で受けられない診療
一部負担金の減免および徴収猶予
診療報酬明細書等(レセプト)の開示制度


 療養費の支給

 次のような場合、一旦病院などの窓口で全額を支払った後、審査によってかかった額の一部が支給される場合があります。


ケース 申請に必要なもの
緊急、止むを得ない理由で、被保険者証を提示できず、医療費を全額支払ったとき
(1) 代金の領収書及び明細書
【すべての手続共通】

・国民健康保険被保険者証
・印鑑
・預金通帳
・マイナンバーのわかるもの
 (マイナンバーカード・通知
 カードなど)
・顔写真付きの身分証明書

申請書類には、すべてマイナンバー (個人番号)の記載が必要です。
医師が必要と認める、コルセットなどの補装具をつけたとき
(1) 医師の意見書
(2) 代金の領収書及び明細書
医師の指示で、はり・灸・マッサージを受けたとき
「受領委任払」により、被保険者証を提示すれば一部負担金を支払うだけですむ場合があります。
(1) 医師の意見書
(2) 代金の領収書及び明細書
柔道整復師の施術を受けたとき
「受領委任払」により、被保険者証を提示すれば一部負担金を支払うだけですむ場合があります。
(1) 代金の領収書及び明細書
海外で、病気やけがにより医療機関で治療を受けたとき
治療を目的とした渡航、日本国内で保険適用がされない診療などは対象外です
(1) 診療内容明細書
(2) 領収明細書
(3) 領収書
(4) 治療を受けた方のパスポート
(1)と(2)は、市民窓口グループで様式を配布しています。
外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文の提出が必要です。

■申請方法
 必要なものを持参のうえ、市民窓口グループの窓口で申請してください。

■ 受診時の注意点
 「3」「4」は、保険証が使える場合と使えない場合があります。詳しくは、こちらのページでご確認ください。


■ 海外療養費の適正化にご協力ください
 近年増加している海外療養費の不正請求を防ぐため、審査の強化および警察との連携による不正防止の取組を行っています。
 申請の際には、治療を受けた方のパスポート(出国が確認できるもの)をかならず持参してください。
 ご理解とご協力をお願いいたします。


 高額療養費の支給・貸付

 同じ病院で、同じ人が同じ月に、入院もしくは外来で自己負担限度額を超えて医療費を支払った場合、この超えた分が国保から支給されます。自己負担限度額は、年齢や世帯の所得によって異なります。(下表参照
 ただし、差額ベッド代など健康保険の対象とならないものや、入院時の食事負担額などは含まれませんのでご注意ください。

■ 申請方法
 支給対象となる方には、国民健康保険よりお知らせのはがきが送付されます。はがきが届いた場合は、必要な持ち物を持参のうえ、市民窓口グループの窓口で申請してください。
※はがきは病院にかかった月の2か月後を目安に送付されます。

■ 持ち物
 ・国民健康保険被保険者証
 ・はがき(国民健康保険高額療養費について)
 ・はがきに記載された診療年月にかかった医療機関の領収書
 ・預金通帳
 ・印鑑
 ・マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード・通知カードなど)
 ・顔写真付きの身分証明書

 高額療養費は、申請後1ヶ月以内に支給されますが、医療機関への支払いが困難な場合には高額療養費支給額の範囲内での貸付制度もありますのでご相談ください。



 高額療養費 自己負担限度額

 ■ 70歳未満の方

所得要件 区分 過去12ヶ月以内の支給回数
1〜3回目 4回目以降
所得が901万円を超える
252,600円
(総医療費が842,000円を超える場合は
超えた金額の1%を加算)
140,100円
所得が600万円を超え
901万円以下
167,400円
(総医療費が558,000円を超える場合は
超えた金額の1%を加算)
93,000円
所得が210万円を超え
600万円以下
80,100円
(総医療費が267,000円を超える場合は
超えた金額の1%を加算)
44,400円
所得が210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
57,600円
44,000円
住民税非課税世帯
35,400円
24,600円
所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。
世帯に住民税の申告のない方がいる場合、区分「ア」とみなされることがあります。


 ■ 70歳以上の方

区   分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
低所得T 8,000円
15,000円
低所得U 8,000円
24,600円
一般 12,000円
44,400円
現役並み所得者 44,400円
80,100円
(総医療費が267,000円を超える場合は
超えた金額の1%を加算)
過去12ケ月以内の支給回数が4回以上あった場合は、4回目以降は44,400円
低所得Tとは、国保加入者全員が市民税非課税の世帯で、総所得金額が0円の世帯の方を指します。
低所得Uとは、市民税非課税世帯の方を指します。
現役並み所得者とは、国保に加入している70歳以上の方のうち、課税所得が145万円以上の方が一人でもいる世帯の、70歳以上の方全員を指します。


 限度額適用認定証

 70歳未満の方が病院にかかって一部負担金(医療費の3割または2割)を全額負担し、その支払額が自己負担限度額を超えた場合は後日申請することにより高額療養費が支給されます。
※詳しくは上記「高額療養費の支給・貸付」をご参照ください。

 しかし、事前に市民窓口グループの窓口で申請し、交付された「限度額適用認定証」などを医療機関に提示することにより、一部負担金の支払いを自己負担限度額までにすることができます。
 また、住民税非課税世帯の方は、入院時の食事代が減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。

■ 申請方法
 限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証は、事前に申請し交付を受けることが必要です。必要な持ち物を持参のうえ、市民窓口グループの窓口で申請してください。
 なお、限度額適用認定証などのお渡しは、原則翌日以降となります。入院などの予定があらかじめ決まっている場合は余裕をもって申請してください。

■ 持ち物
 ・国民健康保険被保険者証
 ・印鑑
 ・マイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード・通知カードなど)
 ・顔写真付きの身分証明書

70歳以上75歳未満の現役並み所得および一般区分の方は、「高齢受給者証」を窓口で提示することで、支払いが自己負担限度額までとなります。低所得T・Uの方のみ申請が必要です。
限度額適用認定証などは、国民健康保険税に滞納のある世帯には交付できませんのでご注意ください。
限度額適用認定証などを提示しても、高額療養費の申請手続きが必要となる場合があります。

・同一月で複数の病院・薬局支払分を合算して高額療養費に該当した場合
・同一月で同じ病院の入院分と外来分を合算して高額療養費に該当した場合 など



 出産育児一時金の支給

 国民健康保険に加入している方が出産したときは、出産育児一時金として生まれた子ども1人につき42万円(※)が世帯主に支給されます。
 出産育児一時金のうち40万4千円は、妊娠85日以上であれば死産であっても支給されます。

 原則として、出産費用に直接充てることができるように、国民健康保険から医療機関などに出産育児一時金を直接支払います。(直接支払制度)
 出産費用が42万円(※)よりも少なかった場合は、後日、国民健康保険に請求することによって42万円(※)から出産費用を引いた差額分が世帯主に支払われます。
 なお、「直接支払制度」を利用しない方は、出産後に国民健康保険に請求することで世帯主に支払うこともできます。(その場合、先に医療機関などに出産費用をお支払いいただくことになります。)


「産科医療補償制度」に未加入の医療機関などで出産した場合は、40万4千円が支給されます。
産科医療補償制度については、こちらをご覧ください。(日本医療機能評価機構のホームページ)

■ 申請方法
 必要な持ち物を持参のうえ、市民窓口グループの窓口で申請してください。

■ 持ち物
 ・国民健康保険被保険者証
 ・医療機関などから交付された代理契約に関する合意文書
 ・医療機関などから交付された所定のスタンプ印が押された領収書など
 ・母子手帳
 ・預金通帳
 ・印鑑



 葬祭費の支給

 国民健康保険の加入者が死亡した場合、葬儀を行なった方(喪主)に50,000円が支給されます。

■ 申請方法
 必要な持ち物を持参のうえ、市民窓口グループの窓口で申請してください。

■ 持ち物
 ・亡くなった方の国民健康保険被保険者証
 ・預金通帳
 ・印鑑



 交通事故にあったとき

 国民健康保険に加入している方が、交通事故や傷害事件など第三者の行為によって傷害を受け、国保の被保険者証で治療を受ける場合は、ただちに保険者(高浜市)に報告しなければいけません。(国民健康保険法による規定)
 万一このような場合は、かならず市民窓口グループに届出をしてください。



 国民健康保険で受けられない診療
1. 健康診断・美容整形・正常な妊娠や分娩など病気とみなされないもの。
2. 仕事上のけがや病気。
3. けんか・麻薬中毒・犯罪など故意によるもの。


 一部負担金の減免および徴収猶予

 医療機関などにかかった際に窓口で支払う一部負担金について、災害や、事業の休廃止、失業などにより収入が著しく減少し生活が困難になったときに、国民健康保険法に基づき減免などができる場合があります。

 申請のあった日から12ヶ月を対象期間として、減免については損害や生活状況の程度などに応じて、3ヶ月以内の減免を受けることができます。また、徴収猶予については6ヶ月以内の徴収猶予を受けることができます。
 詳しくは市民窓口グループへ相談してください。



 診療報酬明細書等(レセプト)の開示制度

■ 概要
 国民健康保険を使って医療機関などにかかった際の診療報酬明細書、調剤報酬明細書または訪問看護療養費明細書(以下、レセプト)の開示を依頼することができます。
 ただし、医療機関からの開示の同意が得られなかった場合は開示できません。
 また、開示できるレセプトは、診療を受けた月から5年以内のものです。

■ 開示依頼のできる方
 1.レセプトに記載されている本人
 2.本人の遺族(父母・配偶者・子)
 3.本人または遺族が未成年・成年被後見人のときの法定代理人
 4.本人または遺族から委任を受けた弁護士

■ 開示依頼に必要なもの(本人の場合)
 1.レセプトの開示依頼書
 2.印鑑
 3.国民健康保険被保険者証
 4.顔写真付きの証明書
  (運転免許証、パスポートなど。結婚などで受診時と氏名が異なる場合は、旧姓などを確認できる書類が必要)
 ※開示依頼される方が本人以外の場合にはお問い合わせください。

■ 開示の決定
 決定の通知(不開示の場合を含む)については、開示請求書を受理してから保険医療機関に照会の後、おおむね1ヶ月程度かかりますので、あらかじめご了承ください。




問合せ先

  

 高浜市役所 市民窓口グループ (0566)52-1111 内線219・261
 E-mail:shimin@city.takahama.lg.jpお願いとご注意>